ФСС Москвы

информационный сайт о Фонде социального страхования Москвы
ФСС Москвы

Пострадавшим на производстве

Если во время выполнения вами трудовой функции, оговоренной в вашем трудовом договоре (контракте), с вами произошел несчастный случай, повлекший причинение вреда вашему здоровью и утрату трудоспособности (временную, стойкую), работодатель обязан выплачивать вам соответствующее пособие

Кроме этого, если в связи с травмой или заболеванием вы нуждались в техническом средстве реабилитации (ТСР) и были вынуждены приобрести его самостоятельно, то вам положена компенсация ТСР, о получении которой вы можете подробнее узнать здесь 

Также вы вправе воспользоваться компенсацией расходов на приобретение лекарств, изделий медицинского назначения и индивидуального ухода, подав заявление в ФСС Москвы по форме:

 

В (наименование территориального органа Фонда

социального страхования Российской Федерации)

от  ________________________________,      *

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего по адресу

__________________________________

(адрес заявителя)

Дата рождения

________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование                                                                ,

выдан _______________

серия ,

 

(наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи)

Телефон: (код города)

ЗАЯВЛЕНИЕ

                   В соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ “Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний” прошу оказать государственную услугу по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая, в следующей части:

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

(указать конкретный вид(ы) требуемого обеспечения заявителя)

Выплату денежных средств (компенсации) прошу осуществлять путем почтового перевода/перечисления на лицевой счет в кредитной организации ** (нужное подчеркнуть).

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

(реквизиты (при необходимости)

В сопровождении нуждаюсь/не нуждаюсь (нужное подчеркнуть)***.

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

(данные сопровождающего (при необходимости)

Перечень прилагаемых заявителем документов, необходимых для предоставления государственной услуги:

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

(программа реабилитации, товарные или кассовые чеки, подтверждающие оплату товаров, копии рецептов)

_____________________________ Подпись заявителя

 

 

Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены, заявление

с приложенными к нему документами в количестве экземпляров приняты

 

, зарегистрированы под № .

 

М.П.
(должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы) (подпись, дата)

 

* В случае подачи заявления законным или уполномоченным представителем заявителя заявление заполняется от имени заявителя и подписывается его представителем. К заявлению прилагается документ, подтверждающий полномочия представителя.

** В случае, если по желанию заявителя выплата денежных средств (компенсации) должна осуществляться на лицевой счет заявителя, указать необходимые реквизиты счета и кредитной организации, в которой открыт счет.

*** В случае необходимости сопровождения указать Ф.И.О. и данные документа, удостоверяющего личность сопровождающего лица.

Воспользоваться последней услугой вы можете через портал госуслуг

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *